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Muchas veces nos despertamos de un sueño con la sensación de no querer que el sueño se pierda. Sabemos que abrir los ojos y volver a anclarse a la realidad supone ir progresivamente olvidándolo. Nos gusta a veces quedarnos aún con los ojos cerrados, aprehendiendo esa sensación dormida y tratando de observarlo como una piedra preciosa desde diferentes perspectivas. Tratando de volver a recuperar ya no sólo el contenido de lo soñado sino las diferentes sensaciones y emociones que hemos tenido en el acto de soñar. Es un interregno muy especial, esa ambivalencia -de mano ya derrotada- de saber que no queremos irnos, pero sabiendo que es preciso marcharse.

El tiempo de la enfermedad es complejo. Y esta complejidad es mayor aún -o quizás no es complejidad sino todo es de una desnudez abrumadora- en personas mayores. Todo es más lento en las personas mayores. Hablábamos de esto en algún momento. El problema del sistema sanitario y del cambio demográfico y de tener una población mayor es que lógicamente todo es más lento. Cuantitativa y cualitativamente. Harán falta muchas cosas, ya hay mucho escrito, pero un tema muy evidente es que las personas nos volvemos más lentas y necesitamos un sistema que se vuelva más lento. Y lo más lento pasa por que todo sea más social.

El tiempo además es otro. El anclaje a la infancia habiendo olvidado lo reciente. La cercanía del pasado y de cómo ciertos tiempos verbales ya no son tan importantes de conjugar: los pretéritos y los futuros. El tiempo es diferente cuando ya no hay puntos de referencia alrededor. El tiempo es impreciso cuando los condicionales son retóricos. A la propia dimensión del tiempo-edad se le suma la dimensión del tiempo-enfermedad. Decíamos en Atención Primaria o Barbarie con el video de Up: en la enfermedad el tiempo se enlentece y se vuelven precisas ciertas aristas que tiene la realidad, el mundo gana nitidez, curiosamente la narrativa del sufrimiento, del miedo y del dolor dan más nitidez. La narrativa de la enfermedad suben el contraste, la nitidez y la saturación de la foto de nuestros cuerpos en el lugar en que vivimos.

A las alteraciones temporales se suman las alteraciones de los espacios perequianos (de Perec. Especies de Espacios) donde vivimos. Muchas personas -no lo olvidemos- muchas- no lo olvidemos desde nuestras vitrinas privilegiadas- muchas personas -no olvidemos la puta empatía- muchas, viven en espacios pequeños y difíciles, muchas. Y varias viven en situaciones donde no les gustaría vivir o donde a veces las expectativas del Sistema nos dice -expectativas del mercado y condicionamientos sociales- no deberíamos vivir. La desigualdad del Sistema es esa que te genera un estigma en el frontal y una descarga de adrenalina en las arterias llenas de etcéteras diciéndote que nunca vas a ser feliz si no vives como el Sistema te propone. Un Sistema invisible y sutil, de emplazamiento de producto, que te viene condicionando desde la cuna hasta la tumba. Más aún. Además y en muchos casos, y la premisa es bien sencilla, muchos no viven donde ni con quién les gustaría vivir.

Y en ese entresijo de enfermedad de tiempos y espacios poliédricos (la piedra preciosa de un sueño del que tratamos de rescatar y pulir emociones) la respuesta sanitarista e hiperbiologizada olvidando el resto – a veces muy evidente, pero quizás por ello muy despreciado- es una pura necedad. Lo más lento y lo que ocurre en espacios singulares requiere un abordaje más integral. La enfermedad no se engrana aisladamente en un cuerpo, se engrana en un cuerpo biológico que se mueve en tiempos y espacios complejos. Y la respuesta ha de ser, por tanto, compleja y social. Y de cuidados. Con la imagen aquella de ciudades y barrios y sociedades que cuidan.

Hay que tener cuidado con las apostillas. Es un error que aquellas personas que estamos de acuerdo en ciertos objetivos comunes nos pasemos la mayor parte de nuestra vida haciéndonos comentarios, corrigiéndonos o reinterpretándonos unos a otros. Teniendo en cuenta la grave situación mundial que tenemos actualmente (no lo digo hiperbólicamente) y que se puede agravar en un futuro inminente es un error mayúsculo que aquellas personas que tengamos cierta visión y objetivos comunes perdamos tiempo corrigiéndonos y estableciendo sutiles fronteras entre nosotros (iba a decir nosotras, pero eso ya podría hacer eclosionar una apostilla que nos desviara de un objetivo compartido). Los cementerios del planeta están llenos de los efectos colaterales de los «sí, peros». Lo digo en voz alta y confieso la soberbia de muchos «si, peros» pronunciados por mí. Los egos hay que guardárselos en los bolsillos del pantalón y tener cierta confianza. Callarnos -y escuchar- es a veces la mejor forma de seguir conversando.

Artículo publicado en Nortes el 31 de julio de 2022 y como editorial en e-notas el 17 de octubre de 2022.

Posiblemente los sucesos u objetos cotidianos que nos dan más bienestar y felicidad son también los que nos pasan más desapercibidos. Quizás los hemos integrado ya tanto en nuestro día a día que, siendo fundamentales, no les dedicamos todo el reconocimiento o los cuidados que se merecen. Nos acostumbramos rápido a lo bueno. Es más fácil halagar lo novedoso.

En mi infancia no íbamos al centro de salud, íbamos al ambulatorio. En las consultas no podíamos sentarnos: no había sillas, la consulta se pasaba de pie y recuerdo que en algunas ocasiones estábamos dos pacientes diferentes a la vez: mientras a uno le hacían las recetas antes de marcharse, a otro comenzaban a preguntar qué le pasaba. El tiempo de consulta era mínimo, subatómico, homeopático.

Los compañeros que formaron parte de aquellos primeros equipos directivos de la reforma de la Atención Primaria nos contaban que por la noche metían sillas en las consultas de los ambulatorios y que durante el día algunos profesionales las sacaban. Posiblemente porque aquel modelo sólo permitía “ver” pacientes en un modelo línea-de-cajas-de-supermercado, y poner una silla, permitir que alguien se sentara, suponía pasar a otro espacio relacional donde se va a preguntar, escuchar, entender, empatizar, mirar con calma y requería unas condiciones determinadas de trabajo que el sistema no permitía y una orientación profesional formativa -de profesionales generalistas- que el sistema no había previsto aún.

La reforma de la Atención Primaria supuso, en nuestro país, un cambio radical en la forma de abordar los problemas de salud de la población. La Atención Primaria no suponía hacer lo mismo que se hace en un hospital, pero más cerca de donde viven las personas. No suponía trasladar un modelo de práctica biologicista a un pueblo o a un barrio. La Atención Primaria pretendía y pretende tener una visión más general a la hora de entender las causas que llevan a enfermar a las personas; entender a la persona no como un libro de anatomía con órganos y sistemas separados sino como un conjunto vivo y complejo que crece, se relaciona, se educa, trabaja y puede enfermar en medio de una sociedad que es también un sistema vivo y complejo.

La Atención Primaria supone entender que el origen de esa enfermedad puede estar relacionada en algunos casos con ese lugar donde vivimos y cómo vivimos. Y la Atención Primaria supone entender que en todos los casos la evolución de la enfermedad va a estar influida por nuestro contexto cultural, social y económico. El cuerpo influye en nuestro barrio y el barrio influye en nuestro cuerpo.

Las profesionales de aquella Atención Primaria tendrían que ser -y deben ser todavía en nuestra Atención Primaria de hoy- generalistas. Especialistas de lo general. Tejada de Rivero, médico y salubrista peruano, que formó parte de la primera línea de la organización de la Conferencia mundial de Alma Ata, impulsora de la Atención Primaria, señala (en una fantástica entrevista realizada por nuestro colega uruguayo Miguel Pizzanelli)^[1] que necesitamos profesionales que sean Jirafas: “porque ellas tienen capacidad de ver a largo plazo y a la distancia, mirada de 360º y corazón grande, temple para aceptar las críticas hasta las más duras”.

Esta mirada de 360º de la Atención Primaria es fundamental para hacer una valoración adecuada teniendo en cuenta que el equipo de Atención Primaria conoce al paciente y su biografía a lo largo de los años, su contexto. ¿Y para qué nos sirve esto como personas y pacientes?:

– Sirve para poner en su lugar los problemas de salud que puedan ocurrir. Por un lado, evitará circuitos diagnósticos y terapéuticos e innecesarios que a veces generarían más daño que beneficio. Por otro lado, este conocimiento de la historia del paciente también puede ser más sensible para actuar ante pequeños detalles que sean relevantes.

-Facilita también que la derivación a un nivel hospitalario sea adecuada. Como muy bien señala Juan Gérvas^[2]: “El médico especialista general distingue mejor que el especialista focal a los sanos de los enfermos y por ello es fundamental el trabajo en cadena, con el médico de cabecera de filtro de la demanda que ha de pasar a consultar al especialista”. Esto es un conflicto en muchos modelos privados de acceso directo a especialistas. Pasar directamente a un especialista sin tener una valoración por un generalista puede generar problemas de salud.

-Supone tener un modelo de cuidados integral. Supone cuidar a las personas en los domicilios y facilitar cuidados completos (sanitarios, sociales y espirituales) en momentos tan sensibles como son, por ejemplo, las fases finales de la vida.

¿Y en la práctica, en resultados de salud, en qué se traduce todo esto? Un estudio noruego publicado en enero de este mismo año^[3] señala que tener la misma médica de familia durante más de quince años supone utilizar menos servicios de urgencia, ingresar menos en un hospital y disminuye la mortalidad. Exactamente una disminución del 30% de la mortalidad. Como muy bien dice Sergio Minué^[4], imagínense que mañana aparezca un fármaco que disminuye de esta forma la mortalidad. Estamos seguros que todas las industrias y administraciones y medios de comunicación pondrían en valor la necesidad de invertir en ese fármaco.

¿Tenemos ese fármaco disponible? Sí, lo tenemos y se llama Atención Primaria. Por eso necesitamos de forma urgente evitar lo que ya está pasando en otras comunidades autónomas o en otros países.

Necesitamos tener muy claro el modelo de Atención Primaria que queremos para los próximos treinta años. Y ojo, esto a veces no es tan evidente según le preguntemos a unas u otros. Pasada la pandemia parece que no es necesario contarle a nadie por qué es importante una UCI, pero increíblemente sí que parece necesario hacer un relato de las funciones que tiene Atención Primaria. Necesitamos una narrativa sólida y potente de su valor y esto pasa porque nuestras estructuras políticas y directivas realmente sepan qué es y qué no es Atención Primaria y que asuman que los procesos clínicos han de ser liderados desde ahí, con una fuerte alianza y coordinación con los hospitales, pero no centrados en máquinas que hagan ping^[5] o en procesos clínicos o unidades que fragmentan a las personas y las descontextualizan de sus entornos.

Necesitamos una Atención Primaria con poder, prestigio, presupuesto, personal y un liderazgo fuerte en el Sistema Nacional de Salud, con una ciudadanía y un movimiento asociativo implicado en el cuidado de la misma y en reforzar la pedagogía de la utilización del sistema. Necesitamos una Atención Primaria con profesionales-jirafas, con sillas y tiempos suficientes para pasar la consulta y hacer domicilios mirando a la calle. Necesitamos una Atención Primaria con orientación comunitaria y reforzada en la salud pública (porque la Atención Primaria, cierto, es la Cenicienta de nuestro sistema sanitario, pero la Salud Pública -y esto para otro día- es la hermana pobre de la Cenicienta).

En fin, ahora más que nunca: Atención Primaria o Barbarie.

Lecturas y material complementario:

Bibliografía

[1] Eslabones perdidos. Episodio 2. Entrevista de Miguel Pizzanelli a Tejada de Rivero.

[2] Sea prudente, evite al médico. Si lo precisa, elija bien, primero al de dos ojos (Ulises). Texto de Juan Gérvas.

[3] Continuity in general practice as predictor of mortality, acutehospitalisation, and use of out-of-hourscare: a registry-basedobservationalstudy in Norway. Es el estudio noruego señalado en el texto y publicado en 2022.

[4] Atención Primaria: necesidades para una mutación. Texto de Sergio Minué.

[5] El sentido de la vida. El milagro del nacimiento. MontyPhyton´s.

Jeroen Douwes et al publican una editorial en el Journal of Epidemiologic & Community Health una editorial titulada «La epidemiología de los espacios verdes: ¿un paseo por el parque?«.

En dicha editorial presentan uno de los artículos de investigación publicados en ese número de la revista: Neighbourhood natural space and the narrowing of socioeconomic inequality in years of life lost: a cross-sectional ecological analysis of the Scottish Burden of Disease por Natalie Nicholls et al.

Se trata de un estudio escocés donde se señala que la presencia de espacios verdes en los vecindarios reducen los años de vida perdidos por muerte prematura (YLL en sus siglas en inglés). Este estudio, realizado a nivel nacional en Escocia, que involucró a personas menores de 65 años, mostró que las áreas con más espacio natural combinado (tanto «espacio verde» como «espacio azul«) y jardines privados se asociaron con menores YLL; la exposición al espacio natural también redujo la disparidad en YLL entre áreas de alta y baja privación.

La editorial hace un recorrido por algunas de las pruebas disponibles sobre el efecto beneficioso para la salud de tener un buen espacio natural y verde, como de las hipótesis del porqué se produce este efecto beneficioso:

-El estudio de Ulrich en Science donde señala que una habitación con vistas (al verde) parece tener efectos beneficiosos en una recuperación postquirúrgica más favorable y rápida (suponemos que en el ingreso hospitalario en Pennsylvania no paguen por vistas los que tenga más dinero y haya fenómenos confusores 🙂
-La revisión de evidencias de una monografía de la OMS del 2016 y los efectos beneficiosos en términos de mejora de la salud cardiovascular o la salud mental.
-En dicha revisión se aportan también las hipótesis de cuáles son los mecanismos de porqué la exposición a espacios verdes mejora la salud: disminución del estrés, mejora del sistema inmune, favorece la realización de actividad física, disminuye la exposición a contaminación del aire y a contaminación acústica, posibilidad de espacios de más encuentros e interacción y mejora del capital social.

-Posiblemente las hipótesis se interrelacionan todas entre sí. Entre estas hipótesis para explicar el impacto positivo de vivir rodeado de espacios verdes en la salud incluye también la «Hipótesis de la Biodiversidad» y la interacción entre entorno, microbiota y condiciones de salud:  «postula que la reducción de la biodiversidad da como resultado una microbiota ambiental y humana menos diversa; esto, a su vez, aumenta el riesgo de una variedad de condiciones, con microbiota comensal (p. ej., gastrointestinal, pulmonar y de la piel) que se sabe que afecta: (1) la inmunidad y el mantenimiento de la homeostasis y la tolerancia a las exposiciones ambientales, determinadas, hasta el momento, por interacciones microbianas-huésped tempranas mal definidas; (2) el sistema nervioso a través de compuestos similares a neurotransmisores y (3) el sistema endocrino«.

En el análisis de situación del Plan de Salud de Asturias señalábamos la enorme riqueza que tiene nuestra tierra en espacios verdes:
«Asturias tiene un entorno natural privilegiado. Un 33% de la superficie de nuestra comunidad autónoma tiene consideración
de espacio protegido«.

El diseño de nuestros espacios urbanos y el mantenimiento de los rurales está relacionado con diferentes factores relacionados con el bienestar (cultura, economía, demografía…) pero también con un impacto muy positivo en nuestra salud individual y colectiva.
Asturias tiene un enorme potencial salutogénico en espacios verdes y en espacios azules que es necesario cuidar e impulsar en términos de bienestar y salud. Afortunadamente ya hay muchos municipios que están trabajando en este sentido.
Ya hace unos años animábamos -medio broma, medio en serio- a incluir en la revisión del niño sano un manual sobre rutas y paseos por nuestra región o hacer un regalo institucional en este sentido cada vez que un neñu nazca en esta tierra.