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Traducción íntegra (básicamente vía google) del texto de Richard Smith, publicado en el BMJ el 13 de enero del 2023. Siempre polémico en sus planteamientos, Smith vuelve sobre algunos postulados clásicos: la salud y sus determinantes fuera del sistema sanitario, la importancia de tener un buen gasto sanitario pero sobre todo sabiendo dónde es necesario gastarlo (el objetivo del cuánto, pero sobre todo del dónde y el cómo gastarlo), la importancia de un modelo que integre lo social y pase de un modelo de atención de patologías a un modelo de cuidados, la importancia de reforzar un sistema de cuidados social alrededor de personas con enfermedades crónicas complejas donde muchas veces la complejidad no son los sumatorios de enfermedades sino de las condiciones sociales complejas donde viven esas personas, los mitos de la prevención, la protección para la salud que supone una atención sanitaria generalista y centrada en la Atención Primaria, y la necesidad de vertebrar los sistemas nacionales de salud (y su financiación) en la Atención Primaria. Richard, lamentablemente, sí, así es Rick, se olvida de la Salud Pública. Y el día que se habló de orientación comunitaria posiblemente se fumó las clases 😉 Pero muy buen texto Mr. Smith.
La salud y la atención sanitaria (healthcare) son cosas diferentes.
Las conversaciones sobre salud se convierten rápidamente en conversaciones sobre atención sanitaria, pero la atención sanitaria se ocupa principalmente de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.
La asistencia sanitaria representa solo el 10% de la salud
La salud es difícil, probablemente imposible de definir, pero según cualquier definición, la atención sanitaria representa solo alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas está determinada por otros factores: sus circunstancias de vida, el medio ambiente, entorno, los genes y el estilo de vida, todos los cuales están interrelacionados.
Paradójicamente, el aumento de la financiación de la asistencia sanitaria empeora la salud
Gastar más en atención sanitaria desplaza la financiación de beneficios, pensiones, educación, vivienda, transporte público, rediseño urbano, artes, deportes y otras actividades que son más importantes para la salud que la atención sanitaria. Esto establece un círculo vicioso donde una peor salud significa más enfermedades que el sistema de salud debe ayudar a tratar.
Los costes de la atención sanitaria aumentan principalmente debido a las posibilidades de hacer más para responder a la enfermedad.
Los costes de la atención sanitaria han aumentado más rápido que la inflación desde que el NHS y otros sistemas de salud comenzaron, principalmente debido a las nuevas pruebas y tratamientos. Escuchamos todo el tiempo que los costes aumentan debido al envejecimiento de la población, pero ese no es el principal factor, aunque son las personas mayores quienes consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.
El aumento de la oferta es un importante impulsor de la demanda
Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significa más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan al igual que las nuevas carreteras y las nuevas prisiones, y las personas, en particular los moribundos, están ansiosas por recibir tratamientos que pueden (pero a menudo no lo hacen) prolongar sus vidas.
Vidas más largas van acompañadas de períodos más largos de mala salud.
La década de 1980 vio nacer una idea muy atractiva: la “compression of morbidity” (compresión de la enfermedad). La idea era que la duración de la vida fuera fija, alrededor de 85 años, y que mejores entornos y atención sanitaria significarían que las personas se volvieran cada vez más saludables, comprimiendo el tiempo entre enfermarse y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes caerían. Desafortunadamente, la «compresión de la morbilidad» sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando se redujo para muchos) y el tiempo que se pasa con mala salud ha aumentado aún más.
La prevención no es más barata que el tratamiento, especialmente a largo plazo
Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención a menudo no es más barata que el tratamiento, especialmente a largo plazo.
(Nota del traductor intrusivo: Ojo Richard. Revisate los apuntes de clase sobre promoción de la salud y prevención. Los médicos solemos confundir esto y no son lo mismo churras que merinas y en promoción hablamos de determinantes, políticas, entornos y la de dios…)
Pocos pacientes se curan
Cuando comenzó el NHS, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, los cuales pueden revertirse o «curarse». Ahora, la mayor parte de la atención médica se ocupa de las personas con múltiples afecciones a largo plazo que no se pueden curar.
La división entre salud y atención social no tiene sentido
La mayoría de las muertes ahora son por fragilidad (lo que podría llamarse vejez) y demencia. Estos pacientes al final de sus vidas necesitan cuidados, no tratamiento. Esto también es cierto para muchas personas con discapacidad. Que la sanidad sea gratuita y la atención social de pago (sistema de cuidados) no tiene sentido, sobre todo teniendo en cuenta la capacidad de la sanidad para consumir cada vez más recursos.
Hay una gran variación en todos los aspectos de la atención sanitaria.
Dondequiera que se mire en sistema sanitario – ya sea que las personas lleven su enfermedad a los médicos, las derivaciones del médico de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados del tratamiento- se observará una gran variación, la mayoría de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.
El coste y la calidad en la atención sanitaria no están correlacionados
Si paga más por un hotel o una botella de vino, obtiene una mejor experiencia, pero esto no es cierto para la atención sanitaria. La correlación entre coste y calidad es débil en el cuidado de la salud, en parte debido a la enorme variación descrita anteriormente.
Lo bien que les va a las personas con enfermedades crónicas lo determinan ellas y sus cuidadores, no el sistema de salud.
Si tiene meningitis, no será usted quien determine si vive o muere, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con condiciones a largo plazo como diabetes, artritis, insuficiencia cardíaca y asma. Lo bien que les va a estas personas está determinado principalmente por ellos mismos y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian sus vidas y toman sus tratamientos.
La mayoría de los cuidados no son realizados por profesionales de la salud, sino por familiares y amigos.
Una persona que tiene diabetes, cualquier condición a largo plazo o que se está muriendo ve a los profesionales de la salud solo unas pocas horas al año. El resto del año las personas deben ser atendidas por ellos mismos, familiares y amigos.
La atención médica, particularmente la atención hospitalaria, es peligrosa
Aproximadamente una de cada 10 personas que ingresan en el hospital sufre un evento adverso, y aproximadamente una de cada cien muere. La atención primaria es menos peligrosa.
La asistencia sanitaria no puede reducir las desigualdades en materia de salud
Las desigualdades en salud, por ejemplo, la brecha de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres, están determinadas principalmente por factores sociales (y políticos). El cuidado de la salud puede hacer poco sobre las desigualdades.
(Nota del traductor intrusivo: Ojo, con esto Rick. Entendemos lo que quieres decir, pero puede que no lo entienda todo el mundo que lea tu prosa Rulfiana firme y afilada: además de un pilar de bienestar, un sistema sanitario público y realmente universal es un elemento indispensable para comenzar a hablar de equidad. En un documento clásico de nuestro país: Avanzando hacia la equidad lo expresan muy bien: » A pesar de que el sistema sanitario no es el principal determinante de la salud de la población, es necesario incorporar en sus objetivos el abordaje de las desigualdades sociales en salud. Ello es así ya que, por un lado puede mitigar parte del efecto de otros determinantes de las desigualdades en salud, pero además los servicios sanitarios también podrían contribuir a producirlas, introduciendo desigualdades sociales en la atención sanitaria»
).
Una proporción más alta de atención primaria a hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y costos más bajos
Los hospitales son la parte más costosa del sistema de salud y constantemente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, sabemos desde hace mucho tiempo que una proporción más alta de atención primaria a hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y costes más bajos.
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